Top

הגשת תביעה לביטוח לאומי לאחר שבץ מוחי- שיחה עם עורכת הדין ליאת גורדון

תמלול שיחת פייסבוק לייב עם עו"ד ליאת גורדון אודות מיצוי זכויות מול ביטוח לאומי לאחר שבץ מוחי: צולם בתאריך 26.12.2018

שיחה עם עו"ד ליאת גורדון, עוסקת בתחום הנזיקין ובייצוג נפגעים מול ביטוח לאומי. בראיון ניתן למצוא לינקים לערכים רלוונטים מתוך האתר של ביטוח לאומי לקריאה מורחבת. 

לצפייה בשיחת הוידאו לחץ כאן  

שלום ליאת. אני אשמח אם תוכלי להסביר לנו מה ההבדל העיקרי או ההבדלים העיקריים בין נכות כללית לבין נכות עבודה

בנכות כללית, בשביל להיכנס למצב של זכאות, אנחנו צריכים לעבור שלושה מבחנים עיקריים:

המבחן הראשון זה מבחן ההכנסות. זאת אומרת אדם צריך לא לעבור רף של כ-5000 שקלים כדי שבכלל יבדקו אותו במסגרת הוועדות הרפואיות.

אחרי שעברנו את רף ההכנסות בודקים מה אחוז הנכות הרפואית של הנפגע. צריך בשביל לעבור לשלב הבא של בין 40-60 אחוז נכות רפואית.

אחרי שעברנו את שני השלבים האלו בודקים את אובדן כושר העבודה. כלומר, האם לאור המצב הבריאותי ואחוזי הנכות הרפואית נבצר מאותו אדם לחזור למעגל העבודה או שהוא יכול לעבוד באופן חלקי, כלומר מה יכולות ההשתכרות שלו שזה אי כושר עבודה.

בנפגעי עבודה לעומת זאת, זה הרבה יותר פשוט. ברגע שמדובר בתאונת עבודה, פשוט צריך להוכיח אירוע תאונתי שניתן לתחום אותו בזמן ובמקום, שהוא מוכח נכנסים בשערי הביטוח הלאומי.

יש עוד שני מצבים:

  • מחלות מקצוע, יש בחוק רשימה תחומה של מחלות מקצוע שיכולות להיות מוכרות, שאם אדם נחשף לתנאי עבודה מסויימים, לחומרים מסויימים, חשיפה לרעש וכו', אותן פגיעות מוכרות כמחלות מזכאות בקצבאות

  • ויש עוד מצב שאני לא ארחיב עליו אבל הוא נקרא מיקרו טראומה, שאם הגוף סופג איזשהן פגיעות חוזרות ונישנות בסופו של דבר זה מתגבש לכדי נזק שיכול להיות מוכר כפגיעה בעבודה.

אנחנו היום באירועים תאונתיים או פגיעות בעבודה בנושא של השבץ המוחי. יש לנו הבדל נוסף שמאד חשוב לדעת, בנפגעי עבודה במצב של נכות קבועה בין 9-19 אחוז נכות אפשר לקבל מענק חד פעמי, מ-20 אחוז נכות ומעלה ישנה קצבה עד להגעה לגיל הפרישה.

בנכות כללית לעומת זאת צריך רף של נכות רפואית של לפחות 40 או 60 אחוזי נכות רפואית, כלומר הרף הוא הרבה יותר גבוה. בנכות כללית גם הקצבאות הן אחידות בהתאם לאי כושר עבודה. זאת אומרת כל מי שיש לו 100 אחוז אי כושר עבודה יקבל אותה קצבה כמו אחרים שהם במאה אחוזי אי כושר. בנפגעי עבודה לעומת זאת הקצבאות הן נגזרת של השכר לפני האירוע.

בנפגעי עבודה אפשר להמשיך לקבל קצבה גם אם ממשיכים לעבוד, תוכלי להרחיב?

נכון. בנכות עבודה, מי שיש לו 20 אחוז נכות ומעלה, גם אם הוא חוזר למעגל העבודה הוא יכול להמשיך לקבל קצבה במקביל להכנסות שלו מהעבודה בעוד שבנכות כללית יש כל הזמן בחינה כמה אותו אדם מרוויח ואם הוא עובר רף מסוים אז צריכים לעשות לו הפחתה בקצבה מה שלא קיים בנפגעי עבודה.

מה המקסימום שאפשר לקבל במסגרת של נכות כללית?

בעקרון קצבה מקסימלית לפי מאה אחוז נכות זה סדר גודל של 3200 שקלים ואפשר לקבל תוספות במקרה שיש ילדים מתחת לגיל 18 ובני זוג, אבל זה כבר עולם בפני עצמו. המצב הסטנדרטי 100 אחוז אי כושר, קצבה של כ-3200 שקלים.

אני מבינה שיש גם הבדל בשאלה אם הנכות היא זמנית או קבועה?

נכון. בוא נסתכל קודם כל על השנה הראשונה שלאחר הפציעה. בנכות כללית באים ובודקים כאמור האם האדם יכול לעבוד לאור המצב הבריאותי, לרוב נפגעים שהם במצב של שבץ מוחי, כמו שהנושא שלנו, הם בדרך כלל לא יכולים כי הם נמצאים במצב של החלמה ושיקום ואז מנכות כללית נותנים להם נכות זמנית עד לתום כשנה לאחר התאונה והם יקבלו קצבה שתהיה זהה לכל אורך התקופה. בחודש הראשון הם לא יקבלו קצבה, רק אם הם למעלה משלושה חודשים לא יכולים לעבוד.

נפגעי עבודה לעומת זאת, על שלושה חודשים הראשונים שהם לא יכולים לעבוד הם מקבלים דמי פגיעה. דמי פגיעה הם 75 אחוזים מהשכר הממוצע לפני האירוע, ובתקופה של לאחר השלושה חודשים ועד כשנה מהאירוע, הם מקבלים נכות זמנית שהיא גם כן פונקציה של השכר.

האם שבץ מוחי יכול באיזה שהוא אופן להיות מוכר כנכות עבודה?

בהחלט. בכל הנושא של שבץ מוחי יש מצב שצריך למעשה להוכיח שקיים איזה שהוא אירוע חריג שבעקבותיו נגרם השבץ המוחי. אירוע חריג יכול להיות לחץ נפשי חריג, יכול להיות עומס פיזי חריג, לחץ נפשי יכול להיות גם דברים חיוביים כמו הודעה מאד מרגשת על קידום מהמעסיק ובאותה מידה זה גם יכול להיות הודעת פיטורין, סכסוך עם הספק, איזה שהיא מריבה במהלך ישיבה, איום, תקיפה.. זאת אומרת יש מגוון רחב של דברים שיכולים להיחשב כאירוע חריג. הבחינה היא סובייקטיבית לנפגע, כי מה שיכול להלחיץ אדם אחד לא בהכרח יכול להלחיץ אדם אחר. כן חשוב להבין שלחץ מתמשך זה לא משהו שהוא רלוונטי, כמו שאמרתי צריך איזה שהוא אירוע שאפשר לתחום אותו.

ואיך בעצם מוכיחים שהיה אירוע חריג?

צריך לשים לב קודם כל האם יש עדים שיכולים להעיד שהתקיימה למשל שיחת עבודה עם אותו ספק שרבנו איתו או איזה מישהו אחר ממקום העבודה שיכול להעיד שהנפגע הרים משקל מאד מאד כבד שהוא לא רגיל בהכרח להרים אותו, וחשוב לדווח למעסיק כשמדובר בעובד שכיר כמה שיותר מוקדם שהיה אותו אירוע. חשוב לשים לב לרשומה הרפואית. אם אותו אדם מודע לכך שהיה אירוע- לא תמיד מודעים לזה, וכאן נכנסים בני המשפחה לעניין שהם צריכים לשאול ולהבין את הסיטואציה, אם מבינים שהיה משהו חריג בעבודה גם צריך לדאוג שברשומה הרפואית זה יהיה מתועד כי אחרי זה כשמגישים את התביעה לביטוח לאומי לוקחים את מכלול האסמכתות שאפשר להוכיח איתן שקרה משהו. אפילו התכתבויות בווטסאפ- אם אותו אדם כתב כמה שעות לפני זה לחבר שלו "תשמע, איזה בלאגן היה לי בעבודה, רבתי עם זה, עשיתי את זה" דברים שהם אחרי זה כלים להוכחה ולכן חשוב שהכל יהיה מתועד כמה שיותר.

ואיך מתחילים את התהליך של הגשת תביעה? בין אם זה נכות עבודה ובין אם זה נכות כללית?

בנכות עבודה מגישים טופס שנקרא הודעה על פגיעה בעבודה, לטופס הזה מצרפים את כל המסמכים שבאמצעותם אפשר להוכיח שהיה אירוע בעבודה. אחרי שביטוח לאומי נותן את החותמת שהוא מכיר בתאונה כתאונת עבודה השלב הבא זה לגשת לוועדות הרפואיות כשסיימנו את השלושה חודשים של דמי פגיעה מגישים טופס נוסף שנקרא תביעה על דרגת נכות מעבודה, ומשם מתחילים את התהליך של הוועדות.

בנכות כללית לעומת זאת אין פיצול של טופס של התקופה הזאת וטופס של התקופה הזאת. מגישים טופס של תביעה לקצבת נכות כללית. לטופס הזה חשוב לצרף את כל המסמכים הרפואיים לא רק של השבץ אלא אם יש גם עבר רפואי של מגבלות ובעיות אחרות להוסיף אותם גם, מגישים את הכל יחד למוסד לביטוח לאומי וביטוח לאומי יזמן לוועדות בהתאם לכך.

אם מגיעים תביעה לנכות עבודה אחרי שבץ מוחי והביטוח הלאומי לא מוצא את הקשר בין הדברים האם אפשר מיד אחרי זה להגיש בקשה לנכות כללית?

אפשר להגיש בקשה לנכות כללית על מנת לא להישאר מחוסרי קצבה, ובמקביל אם באמת יש את הכלים ואת היכולת להוכיח שהיה אירוע חריג, אפשר לפנות בתביעה לבית הדין לעבודה על מנת שהביטוח הלאומי כן יכיר באירוע כפגיעה בעבודה.

מי יושב בוועדות, והאם זה שונה בין ועדות של נכות כללית לנכות עבודה?

בוועדות הרפואיות יושבים רופאים, יש מזכיר או מזכירת הוועדה, כמובן הנפגעים, המבוטחים. הוועדות הן אותן ועדות, הן מתקיימות באותו פורמט. מה שמשנה זה אם הולכים לאגף של נכות עבודה או לאגף של נכות כללית.

הרופא שיושב בוועדה זה בעצם רופא שהמומחיות שלו קשורה לסוג הפגיעה של האדם?

בהחלט. אם למשל לאותו אדם שעבר שבץ מוחי יש לו גם ליקויים נוירולוגים ויש לו גם למשל פגיעה פסיכיאטרית אז הוא צריך למעשה לעבוד וועדות נפרדות של נוירולוג ושל פסיכיאטר שיחד סוכמים את אחוזי הנכות שלו. כנ"ל לגבי נכות כללית. אם יש לו כתוצאה מהשבץ גם פגיעה נוירולוגית גם פגיעה פסיכיאטרית , ומסתבר שיש לו מהעבר גם פגיעה אורתופדית. הוא יצטרך לעמוד בפני מספר ועדות בהתאם לתחומים של הפגיעות שלו.

ואיך קובעים את אחוזי הנכות?

יש תקנות של קביעת דרגות נכות, שבהתאם לסוג הליקוי יש שם את אחוזי הנכות שזה בהתאם לחומרת המצב כמובן. אחוזי הנכות וספר התקנות הם זהים בין נפגעי עבודה ובין נכות כללית.

בנכות כללית אנחנו צריכים שיהיו לנו בין 40-60 אחוזי נכות רפואית שנקבעים בשלב הזה, לפני שאנחנו מתחילים לדבר על הנושא של אובדן כושר. האם החלטה על אובדן כושר נעשית באותו מעמד של הועדה?

הרופאים שבודקים נכות כללית שיושבים בוועדות, הם כן מתייחסים ליכולת העבודה של הנפגע אם למשל זה נפגע עבודה שיש לו פגיעה אורטופדית בגב התחתון, הרופא יתייחס האם הוא יכול לעבוד בעבודות ללא הרמת משא כבד, כלומר כן מתייחסים לכישורים וליכולות. אבל בסופו של דבר מה שקורה לוקחים את מכלול ההמלצות של הרופאים של נכות כללית. אם לא כולם סבורים שהאדם באובדן כושר עבודה מלא הם מעבירים את זה לועדה נוספת של עובד או עובדת סוציאלית ויחד לוקחים את ההמלצות של הרופאים ושל העובדים הסוציאליים. פקיד התביעות לוקח את הכל ביחד ומחליט האם יש אובדן כושר עבודה מלא חלקי או שאין בכלל.

בנכות עבודה אמרנו שבאחוזי נכות יחסית נמוכים יותר, כבר מתשעה אחוזי נכות, אנחנו נתחיל לדבר על כספים. בנכות כללית צריך להגיע לרף של אובדן כושר. אם מקבלים אחוזי נכות פחות מ-40 אחוז נכות, האם יש איזה שהן זכויות?

בנושא של נכות כללית, אם יש לנו לפחות 20 אחוז נכות רפואית, אפשר לפנות לאגף שיקום ולקבל שיקום מקצועי.

מאיה: אני אוסיף על הנקודה הזו, שבאופן ספציפי אנשים שעברו פגיעות מוחיות, אנשים שעברו שבץ מוחי, אם יש להם לפחות 20 אחוז נכות רפואית הם יכולים לפנות לאגף שיקום בביטוח הלאומי ולבדוק אפשרות של אבחון וטיפול נוירופסיכולוגי במסגרות ייעודיות לכך. יש באתר למי שרוצה לקרוא עוד מידע על אבחון וטיפול נוירופסיכולוגי. האבחון הנוירופסיכולוגי ממפה את החוזקות ואת הקשיים של האדם שעבר פגיעה מוחית ואז לאחר מכן אפשר להתאים טיפול.  כלומר, אפשר להתחיל לבחון את הנושא החל מ-20 אחוז נכות כללית רפואית לפחות, לא חייבים להגיע לאובדן כושר עבודה. יש לפנות לאגף שיקום לבדוק את האפשרויות. בנכות עבודה, אפשר לעשות את אותו הדבר עם 10 אחוזי נכות רפואית.

מתוך הניסיון שלי בעבודה במחלקות, הרבה פעמים אחרי שיש אירוע מוחי כל המשפחה נכנסת לכאוס מאד מאד גדול. יש הרבה דברים שצריך לדאוג להם, הרבה מאד אינפורמציה חדשה. מה השלב הנכון, הראוי לדעתך, להתחיל את תהליך התביעה מול ביטוח לאומי בתוך כל הבלאגן הזה?

ברגע שיש אינדיקציה שיש קשר בין השבץ לאירוע בעבודה, חשוב לפעול כמה שיותר מהר. כי כשמגישים את התביעה לביטוח לאומי זה לא שמגישים אותה והופ מחר יש לנו החלטה. ביטוח לאומי צריך לשבת עם הרופאים, לבחון את המצב הבריאותי, לבחון האם יש אולי גורמי סיכון כמו השמנת יתר, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עישון שיכול להיות גם כן גורם שמוביל לאירוע המוחי. הם בוחנים את מכלול העדויות, את מכלול האסמכתאות, לפעמים הם שולחים אפילו חוקרים למקומות העבודה כדי לעמת את הגרסה שכתב הנפגע, זה תהליך שלוקח זמן ולכן רצוי להתניע אותו כמה שיותר מהר. בנכות כללית, מתחילים להיכנס לזכאות רק אחרי שלושה חודשים של אי כושר. אני אישית ממליצה בדרך כלל להתחיל לבנות את התביעות האלו בין חודש לחודשיים אחרי האירוע ולהגיש את הטפסים. כלומר, לאסוף את כל המסמכים הרפואיים למלא את הטפסים ולדאוג להגיש אותם בצורה מסודרת לביטוח הלאומי.

דיברנו על ההחלטות של הביטוח הלאומי. אם מתקבלת איזה שהיא החלטה שהתחושה היא שזה לא תואם את מה שאני מרגיש. יש אפשרות לערער?

בנושא של הוועדות הרפואיות, אם אנחנו היינו בוועדה מדרג ראשון, שקובעת את אחוזי הנכות ואנחנו לא מרוצים, יש אפשרות לערער לוועדה רפואית לערערים. בנושא של הועדה הרפואית לערערים יש עוד ערכאת ערעור שזה לבית הדין לעבודה, אבל בשביל לערער לבית הדין צריך למצוא טעות משפטית של ועדה. בקצרה זה אומר ועדה שלמשל לא נימקה מה ההחלטה שלה, לא התייחסה למסמכים, לא התייחסה לחוות דעת. כלומר שאלות שהן לא רפואיות אלא משפטיות, פרוצדורליות.

אני שמעתי על מושג בשם- נכה נזקק. מה זה אומר?

במצב של אדם שנפגע עבודה, מוכר כנפגע עבודה, תמה תקופת דמי הפגיעה והוא נכנס לנכויות זמניות.

נכות זמנית זה בשנה הראשונה מתוך הנחה שהמצב ישתפר ולאחר מכן הוא יזומן לעוד ועדה שבה תקבע נכות לצמיתות.

זה למעשה תקופת ההחלמה והשיקום. אז אם במהלך אותה שנה, אותו פרק זמן לצורך העניין נקבעו 50 אחוז נכות רפואית זמנית. אבל אותו אדם עדיין לא חזר לעבוד בעקבות אותה תאונה, אותו אירוע, מגישים תביעה לנכה נזקק לפי תקנה 18 א, שברגע שהתביעה הזו מאושרת למעשה משלמים לנפגע לפי 100 אחוז נכות. גם אם הנכות הרפואית היא פחות מכך.

אני יודעת שבנכות עבודה יש איזה שהיא תקנה מסוימת שהיא מאד משמעותית. תקנה 15. את יכולה להגיד כמה מילים על תקנה 15?

תקנה 15 רלוונטית כשאנחנו מגיעים לשלב של הנכות הקבועה, כמו שאמרנו כשנה לאחר האירוע. המשמעות של תקנה 15, בודקים האם לאור הנכות של אותו אדם יש פגיעה ביכולת שלו להשתכר, ביכולת שלו לחזור לאותה עבודה, אם יש פגיעה בפועל במשכורת שלו אם הוא חזר לעבוד. אם אותו אדם עונה על כל הקריטריונים, ממליצה לקרוא על הקריטריונים באינטרנט יש על זה המון מידע. מה שהתקנה הזו למעשה עושה, היא מעלה את אחוזי הנכות. אפשר להפעיל אותה ברבע שליש וחצי. שזה אומר במילים פשוטות: נניח נקבע 30 אחוז נכות רפואית, הפעילו (את תקנה 15) בחצי, חצי של 30 זה 15, קפצנו מ30 ל45 אחוז. זה רק בנכות עבודה קבועה.

תודה רבה ליאת! בשיחה הבאה נרחיב על שירותים מיוחדים וקצבת ניידות.                                                       

               

שינוי גודל פונט
ניגודיות