שיחה עם פרופסור אלי וקיל, פסיכולוג שיקומי מומחה ומדריך, המחלקה לפסיכולוגיה אוניברסיטת בר אילן, לשעבר ראש המחלקה

כיום ראש המעבדה לחקר מוח וזיכרון באוניברסיטת בר אילן וראש הפרויקט לשיקום נפגעי ראש נכי צהל, מרגוזה

לצפייה בשיחת הוידאו לחץ כאן 

נושא השיחה שלנו היום הוא השלכות קוגניטיביות של פגיעות ראש נרכשות.

אחרי פגיעת ראש נרכשת הרבה פעמים אנשים מתמודדים עם כל מיני השלכות: יש השלכות פיזיות, השלכות רגשיות ויש גם השלכות קוגניטיביות שאלו השלכות שאנחנו פחות מכירים מהיומיום. האם תוכל להסביר לנו מה זה אומר, השלכות קוגניטיביות לאחר פגיעת ראש?

כן בהחלט. פגיעה במוח אכן גורמת לקשת רחבה של הפרעות שהמוכרות יותר אלו הפרעות פיזיות  או אפילו התנהגותיות או הפרעות רגשיות. ההשלכות הקוגניטיביות הן פחות מוכרות וקשה יותר לשים עליהן את האצבע. קוגניציה בגדול אלו תהליכי החשיבה שלנו.

פה כדאי לעשות את האבחנה בין פגיעה מוחית נרכשת שהיא בעקבות חבלה שאז יש לה מאפיינים יותר מפושטים שזה פוגע במגוון גדול יותר ונרחב יותר של פונקציות קוגניטיביות לעומת אירוע מוחי שהוא בדרך כלל יותר ממוקד.

אני אתחיל בהפרעות המפושטות: בפגיעה מוחית כתוצאה מחבלה, בדרך כלל זה מערב את האונות המצחיות שלנו, הפרונטליות, ולכן זה גורם למגוון גדול של הפרעות בתהליכי חשיבה. אני אציין אולי שניים או שלושה מהבולטים שבהם.

• הפרעות זיכרון. מה שמאפיין הפרעות זיכרון כתוצאה מפגיעה כזו זה שהזיכרון המיידי העכשווי, הוא תקין. כלומר אני יכול לנהל שיחה, אני יכול להבין מה שמדובר, אבל קשה לי לשמר לאורך זמן את המידע, קשה לי ללמוד מידע חדש. באנלוגיה למחשב, מה שנמצא על המסך נמצא אבל שום דבר, או חלק מהמידע הזה, לא עובר בצורה מסודרת להארד דיסק, לזיכרון ארוך טווח. ולכן אנחנו שוכחים את הדברים האלו, שוכחים דברים שלמדנו, שוכחים דברים שחווינו ושנחשפנו אליהם. זו אחת הבעיות שמשפיעה מאד על אנשים לאחר חבלה מוחית, הם מתקשים לפיכך ללמוד תחומים חדשים שאולי היו רוצים ללמוד, בעיקר אם מדובר על אנשים שנפגעים בגיל צעיר, ואגב הסטטיסטיקה היא באמת שטווח הגילאים שיש הכי הרבה חבלות מוחיות, הוא בין 16-17 עד 35, לכן חלקם הגדול הוא צעירים, ואני אומר צעירים כי גם פה הסטטיסטיקה אומרת שזה הרוב גברים, משהו כמו 70% גברים ורק 25-30% נשים. אז בעיות הזיכרון הן אחת הבעיות הכי משמעותיות.
• פונקציות ניהוליות. היכולת שלנו להתארגן, לתכנן, לפעול בשיטתיות, לפעול לקראת מטרה, כל הדברים האלו לאחר פגיעה מוחית פרונטלית גם מאד נפגעים ולכן אנשים קשה להם להתארגן עם החיים שלהם. קשה להם להציב מטרות, לחתור אליהן. קשה להם לתכנן דברים. זו בעיה מאד מאד קשה שמאד צריך לעבוד עליה.

יש גם בעיות קשב, קושי להיות ממוקדים, אבל אני חושב ששתי הבעיות הראשונות, הזיכרון ופונקציות ניהוליות הן הבעיות הבולטות יותר.

לעומת זאת באירועים מוחיים, שוב זה תלוי, גם אירוע מוחי יכול להיות נרחב יותר או פחות, אבל מה שמאפיין הפרעות קוגניטיביות באירוע מוחי אם זה באוטם או שטף דם, זה שבדרך כלל הנזק הוא יותר מוגדר, כיוון שהפגיעה היא יותר ממוקמת אז גם הנזק יותר ממוקם ולכן יכולים להיות פערים גדולים. למשל לאדם יכולות להיות בעיות קשות בזיכרון אבל מבחינה אינטלקטואלית במובנים אחרים אדם יכול להיות די שמור. יכולה להיות לו בעיית שפה, אבל בהיבטים אחרים האדם יהיה שמור מכיוון שהנזק יותר ממוקד לעומת פגיעה מפושטת, שכשמה כן היא, הפגיעות בה יותר מפושטות. לכן דווקא אנשים עם פגיעות ממוקמות יכולים לפעמים מאד לבלבל כי יהיו פערים גדולים בין יכולות מסוימות ליכולות אחרות.

אם יש בני משפחה או משתקמים/ות שמקשיבים לנו עכשיו, ומרגישים שהם באמת מתמודדים עם אחת הבעיות האלו, מה אפשר לעשות, לאן פונים, מה עושים כדי לקבל סיוע?

אם מדובר בנכי צהל שנפגעו במסגרת הצבאית בשירות סדיר או מילואים אז יש את אגף השיקום של משרד הביטחון שמשקיע הרבה מאד משאבים לתמוך במשתקמים. חשוב לדעת שיש מסגרות שיקומיות שהמדינה מספקת. זה לא דבר מובן מאליו, אני עבדתי בארצות הברית וזה דבר שרק מי שהיה לו ביטוחים מאד מושקעים יכול היה לקבל.

קבוצה שנייה, של אזרחים, זה המוסד לביטוח לאומי שגם לו יש אגף שיקום שגם הוא דואג לרווחתם של אנשים לאחר חבלה מוחית. ויש מסגרות כאלו. אם הפגיעה היא חמורה דיה, אנחנו מדרגים את חומרות הפגיעה, ואם הפגיעה היא חמורה דיה אז יש מסגרת שיקומיות ששני הגופים האלו, גם אגף השיקום של נכי צהל וגם של ביטוח לאומי, מפנים אליהם. למשל המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש, למשל לנכי צהל יש מסגרת שיקום ביפו. יש כל מיני יחידות ולכן חשוב מאד לפנות לעובדת השיקום של הגוף הביטוחי ולבקש לעשות אבחון שזה דבר מאד חשוב, ובעקבותיו להפנות לשיקום באחת המסגרות האלו.

אנחנו מדברים על אבחון נוירופסיכולוגי, נכון?

נכון. זה אבחון ייעודי שמתמקד בהשלכות של הפגיעה המוחית, של החבלה המוחית, על האדם. כמובן יש גם את מרכזי היום בבתי החולים, כמו לוינשטיין, כמו תל השומר, אבל זה בדרך כלל לתקופה קצרה יותר של נאמר השנה הראשונה לאחר הפגיעה המוחית. שאנחנו מדברים על פגיעות ראש אנחנו מדברים על שיקום ארוך טווח בקהילה, אז יש מסגרות גם בקהילה.

 אחרי שאנשים מגיעים לשיקום, יש תקווה מאד גדולה, יש תקווה וציפייה שהשיקום יסייע למשתקם או למשתקמת לחזור להיות כמו שהיו לפני הפגיעה, וזה משהו שאנחנו נשאלים הרבה פעמים כאנשי מקצוע, "האם אני אוכל להיות כמו שהייתי לפני התאונה או לפני המחלה". אחרי ניסיון של הרבה שנים בתחום, מה אתה עונה לשאלה הזו כשאתה נשאל לגביה?

זו באמת שאלה מאד מאד חשובה. אני רוצה לענות בשני חלקים. קודם כל חשוב לי להבהיר שזה תלוי באיזה שלב של השיקום אני נשאל את השאלה הזו. צריך להבין שיש תהליכים של החלמה ספונטנית של המוח שלנו שהוא מתאושש ובלי להיכנס לדינמיקה, מה בדיוק קורה במוח, חשוב לדעת שבמהלך חצי השנה הראשונה בדרך כלל יש את השיקומים הכי דרמטיים שהם נמשכים ומתמתנים לאט לאט במשך השנה הראשונה, השנתיים הראשונות, והם די מתייצבים. אז קודם כל יש שני שלבים, שלב אחד שהוא יותר דינאמי ושלב שהוא יותר השלב הכרוני. אז בוודאי בוודאי כשאני נשאל בשלבים המוקדמים אני אומר- זה ממש מוקדם לקבוע כי יש שינויים מאד דרמטיים. אבל גם בשלב ה-כרוני שלכאורה יש התייצבות גם שם מה שניסיון החיים שלי וניסיון העבודה שלי כפסיכולוגי שיקומי לימד אותי, זה הרבה הרבה צניעות.

עם כל הכבוד לידע שלנו ולניסיון שלנו- כל אדם הוא שונה. יש עוד גורמים שמשפיעים על השיקום. התמיכה, המסגרת, היכולות הקדם חבלה, פרה מורבידיות מה שאנחנו קוראים, ולכן גם שאנחנו בשלב היציב יותר של כעבור שנתיים למשל, אז אני אומר.. למשל שואלים אותי באופן קונקרטי: האם כדאי לי להירשם לאוניברסיטה? ואז אני על בסיס ההערכה הנוירופסיכולוגית שהגדרנו קודם, יכול להעריך האם היום האדם הזה יש לו סיכויים סבירים להצליח או לא. לכן אחד הדברים שאני ממליץ גם לעמיתיי, זה לא לתת ניבויים ארוכי טווח. אני נוטה לתת ניבויים קצרי מועד. שנה- שנתיים, ואז אני אומר עם כל הרצינות שאני בשנתיים הקרובות, רואה שיהיה לך מאד קשה להסתגל למסגרת אקדמית, אני מציע שנמשיך לעבוד, נמשיך להתקדם קוגניטיבית, נעשה הערכה מחודשת בעוד שנתיים. בוא נאמר, הפגיעה מוחית תשאיר את חותמה על האדם. קשה לומר שאדם יכול לעבור חבלה מוחית משמעותית עם אובדן הכרה מבלי שזה ישאיר שאריות על התפקוד של האדם גם מבחינה קוגניטיבית. אבל מה המשמעות של הנזק שייגרם? זה דבר שהוא מאד תלוי בהרבה מאד דברים ואני אומר- כן, יהיו שרידים של הפגיעה, אבל למה אתה יכול להגיע, זה דבר שבתנאים טובים אתה או את יכולים למצות את הפוטנציאל שקיים ולהגיע להישגים מאד משמעותיים למרות הפגיעה.

אנחנו דיברנו מקודם על מרכזי שיקום על אבחון וגם דיברנו על כך שאי אפשר לדעת בהכרח בשלבים הראשונים של הפגיעה מה יקרה כמה שנים לאחר מכן, ואני אשמח אם תוכל טיפה להרחיב על מה קורה בזמן הזה, איזה סוגי טיפולים יש או מה הם סוגי הטיפולים שניתנים לאנשים שמתמודדים עם פגיעות קוגניטיביות.

אנחנו מדרגים פגיעות ראש לmild, moderate, severe. אני מדבר על הmoderate  וsevere, אני מדבר על הקבוצות שהיה אובדן הכרה, שיש פגיעה מוחית ברורה, שיש השלכות מאד נרחבות. אז אני מאד ממליץ ודוגל בגישה ההוליסטית, שזה אומר שמסגרת שיקומית מטפלים במכלול הבעיות כי קשה לטפל רק בהיבט אחד כי כפי שציינו יש לנו השלכות קוגניטיביות אבל יש לנו השלכות רגשיות, השלכות התנהגותיות ותעסוקתיות ומשפחתיות ולפעמים פסיכיאטריות ולכן חשוב שתחת אותה מטרייה יינתן מענה בו זמני לכל הבעיות על מנת שיהיה סיכוי לשקם את האדם. אני פחות מאמין בללכת לטיפול זוגי ולפתור את הבעיה הזוגית, כי היא קשורה לבעיות הקוגניטיביות, היא קשורה לבעיות הרגשיות. לכן כי דבר נוגע בדבר, אני מאד דוגל.. גם אחוזי ההצלחה במסגרות כאלו  הוא יותר גבוה מאשר רק טיפולים פרטניים. זו המלצה כללית שלי. במסגרות האלו ניתנים גם טיפולים קוגניטיביים. שזה אגב גם מרפאות בעיסוק יודעות לעשות, גם פסיכולוגים שיש להם רקע ולמדו על קוגניציה.

הזכרתי את שני התחומים העיקריים שזה תחומי הזיכרון והפונקציות הניהוליות. אז מה הדגשים בטיפול בזיכרון? אחת האבחנות שצריך לעשות, אנחנו מוצאים בספרות אבחנה בין אמצעים חציוניים לעומת טכניקות פנימיות.

אמצעיים חיצוניים: ללמוד להשתמש לנהל יומן. היום זה יותר קל, היום עם הסמארטפון אפשר לרשום את כל הפגישות, לרשום את כל המשימות, לשים לעצמנו תזכורות, זה לא בושה. גם אנשים שמתפקדים בסדר ויש להם עומסים.. אני משתמש בסמארטפון שלי לתזכר אותי למיליון דברים שאני צריך לעשות. אז אין בושה ולהיפך, היום זה הרבה יותר לגיטימי ולכן אני ממליץ לאנשים ממש לעשות שימוש קבוע ולתרגל את זה ולא לסמוך על הזיכרון ולרשום כל דבר, כל משימה, החל מנטילת כדורים, דרך פגישות, דרך כל מיני משימות – אלא מה שאנחנו קוראים להם עזרים חיצוניים.

עזרים פנימיים: ללמוד אסטרטגיות שעוזרות לנו. למשל אחת מהן יהיה עניין של קטגוריזציה. לארגן דברים בקבוצות, עם איזה שהוא היגון. אני צריך ללכת לסופר ולעשות קניות, אז כדאי לי שאני אסדר את הרשימה לפי נושאים ולא באופן אקראי, כל מה שאני נזכר אני רושם אלא ממש לסדר את זה לפי נושאים. לתכנן דברים. כלומר לעבוד עם איזה שהוא היגיון, בבוקר לחשוב מה סדר הפעולות שאני צריך לעשות ואפילו לרשום לעצמי את זה. שאני לומד חומר חדש, ללמוד אותו בצורה יותר אינטראקטיבית, אני צריך ללמוד לבחינה- אז אני ממליץ להדגיש משפטי מפתח, מילות מפתח, לעשות סיכומים, לומר את הדברים בקול רם, שהלמידה תהיה מאד אינטראקטיבית, מאד פעילה, עם הרבה מעורבות ולהבין את המשמעויות ופחות לדקלם, אלא יותר לנסות להבין ולדבר על הדברים. כלומר אם אני צריך ללמוד חומר מסוים, אני אסכם אותו, או אני אדגיש לי בטקסט את הדברים החשובים, זה בגדול.. צריך להשתמש בעזרים חיצוניים וגם באסטרטגיות של למידה יותר מעמיקה ויותר משמעותית.

זה מחבר אותנו גם לפונקציות הניהוליות. חלק מהבעיה לאחר חבלה, זה שאנחנו הופכים לפעמים להיות אימפולסיביים, לא מתוכננים, וחשוב מאד להיצמד לסדר יום, לקום בבוקר ולרשום בצורה מסודרת מה המשימות שלי להיום, לתעדף אותן, מה יותר חשוב מה פחות חשוב, לא לחשוש, ולא להתבייש לבקש עזרה שצריך. לעבוד כמה שאפשר בצורה מתוכננת, בצורה מובנת, זה מאד מאד יעזור. לא להגיב בצורה אימפולסיבית, לרשום לעצמי מה אני רוצה. אני ניגש לראיון- לעשות סימולציות קודם עם אדם קרוב, מה יכולים לשאול אותי, מה ראוי שאני אענה, מה לא ראוי לענות, לרשום לעצמי נקודות לתזכורות. לשלוט על הקשיים האלו ולנסות להכניס אותם למסגרת מבוקרת יותר.

את כל הדברים שתיארת, מתרגלים בהתחלה עם איש מקצוע, עם פסיכולוג שיקומי או עם מרפאה בעיסוק שמתמחה בנושא, זה משהו שלומדים אותו.

כן.  אני פחות חסיד של כל מיני תוכנות מחשב למיניהן, לא שאני מזלזל בהן, אני חושב שיש להן ערך, אבל רק אם זה מלווה באיש מקצוע שיודע או יודעת לתרגם את זה לחיי היומיום. אחת הבעיות שאנחנו יודעים מהספרות, זה שהדברים האלו לא מתורגמים לשיפור בתפקוד היומיומי ולכן אני חושב שכפסיכולוגים או מרפאות ומרפאים בעיסוק מאד חשוב לא לעשות את זה רק על תרגילי מחשב עם כל מיני צורות נחמדות או כל מיני תמונות יפות. אלא להגיד איפה אני מיישם את העיקרון הזה בחיי היומיום שלי. איך זה יבוא לידי ביטוי. מה אני לוקח מזה ליומיום. אני חושב שזה הצעד שלא תמיד עושים אותו ולכן זה נופל בדרך ולא מקדם את האדם.

נושא נוסף שאני רוצה להציף שהוא לא פחות חשוב זה הנושא של ההתמודדות של בני המשפחה אל מול הקשיים הקוגניטיביים של המשתקם/ת. איזה טיפים יכול לתת להתמודדות לבני המשפחה?

כאיש שיקום הרבה מאד שנים אני למדתי שהתמיכה המשפחתית והחברתית בכלל הן מרכיב קריטי שמנבא את הצלחת השיקום. אנשים שיש להם מערכת תמיכה שתומכת בהם, ולכן אני מאד מאד נותן מקום לבני המשפחה בתהליך השיקומי, מערב, אותם, מסביר להם, משתף אותם, כי הם הפרטנרים האמיתיים שלנו. אנחנו יכולים לראות את האדם- בעיקר כשמדובר בטווח הארוך, כפסיכולוגיים, שעה בשבוע, שעתיים בשבוע- זה לא יעשה את השינוי עם אין מי שייקח את ויישם את זה בחיי היומיום. לכן בשיקום, למשפחה, יש תפקיד מאד מאד קריטי. חשוב להעביר את זה למשתקם וחשוב להעביר את זה למשפחה ולשדר להם את זה. וצריך ללמד את המשפחה. אחד הדברים שאני יודע זה שהרבה פעמים המשפחה, כיוון שהם לא מכירים את ההשלכות של חבלה מוחית, עלולים לפרש בצורה לא נכונה התנהגויות מסוימות. אתן לך דוגמא קצרה:

היה לי פציינט עם פגיעה פרונטלית, עם קושי מאד גדול בהכללה. הוא לא יכול היה להסיק ממצב אחד למצב שני. אז למשל אשתו דיברה איתי בנוכחותו שיש להם בעיות עם הבן המתבגר שלהם והוא סירב לתת לו כסף לקנות חולצה, ודיברנו כמה שחשוב שלא ישתמש בכסף כמנגנון לשלוט בילד והוא הבין את זה, חודש אחרי זה האישה חוזרת ואומרת לי "הוא מצפצף על כל מה שאתה אומר" ואני שואל, "למה את אומרת את זה?" והיא אומרת "נתקלנו בדיוק באותה בעיה וזה חזר על עצמו". אני שואל מה הייתה הבעיה הפעם? "הפעם הוא רצה לבלות עם חברים, הוא ביקש מאבא שלו כסף והיה אותו סיפור". ואז הבחור הפגוע, האבא, אומר לי: "אבל אלי, אנחנו לא דיברנו על לצאת לבלות, דיברנו על לקנות לו חולצה". אחר כך הבהרתי לאישה, זה קושי בהבנה שלו להבין שבעצם מדובר באותה בעיה רק פעם זה התבטא בחולצה, ופעם אחת בלצאת לבלות. והוא, בגלל שהחשיבה הופכת להיות מאד קונקרטית, מתקשה בלעשות הכללה ממצב אחד לשני. ואז הפרשנות היא אחרת- זה קושי! זה לא שהוא מצפצף, זה לא שלא אכפת לו, הוא פשוט לא מבין את הקשר. ולכן צריך לעזור לבני המשפחה בלהבין את ההשלכות של הפגיעה. שאדם מתקשה בדיבור, בגלל בעיית שפה, אפזיה- זה לא אומר שהוא מטומטם, זה לא אומר שהוא טיפש, יכול להיות לגמרי נשאר מבחינה אינטלקטואלית אותו דבר רק שיש לו בעיית שפה. אז אני חושב שכחלק מתהליך השיקום חייבים להשקיע המון בלהסביר לבני המשפחה את ההשלכות של הפגיעה ולפרש בצורה מדויקת יותר את הקשיים בהתנהגות.

פרופסור וקיל, תודה רבה על השיחה ועל ההסברים החשובים.